Tải Đơn yêu cầu bồi thường thiệt hại

Link Tải Đơn yêu cầu bồi thường thiệt hại chính thức:

Tải về máy (121,3 KB)
Tải về máy (Link dự phòng 1)
Tải về máy (Link dự phòng 2)
Tải về máy (Link dự phòng 3)
Tải về máy (Link dự phòng 4)


Đơn yêu cầu bồi hay thiệt hại - Mẫu đơn bồi hay thiệt hại

Mẫu số 01a (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 19/2010/TTLT- BTP-BTC-TTCP ngày 26 tháng 11 năm 2010 chỉ bảo thực hiện trách nhiệm bồi hay của Nhà nước trong hoạt động quản lý hành chính).

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


ĐƠN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG
(đối cùng riêng tư bị thiệt hại)

Kính gửi:...........................(Tên cơ quan có trách nhiệm bồi thường)

Tên tôi là:……………………………………………………………………………………………………............

Địa chỉ:............................................................................................................………………………………

Theo Quyết định / Bản án số .............. ngày ........ tháng ...... năm ........... của .....………………. cho việc xác định hành vi trái pháp luật của người thi hành công vụ, Tôi đề nghị Quý Cơ quan tìm hiểu, xử lý bồi hay thiệt hại theo quy định của Luật Trách nhiệm bồi hay của Nhà nước, gồm có những khoản sau:

1. Thiệt hại do tài sản bị xâm phạm (nếu có)

Tên tài sản:..................................................................................………………………………………………….

Đặc điểm của tài sản (hình dáng, màu sắc, kích thước, công dụng, năm sản xuất, xuất xứ tài sản, nơi mua tài sản…):................................................................……………………………………………………………….........

Tình trạng tài sản (bị phát mại, bị mất, bị hư hỏng):......................................………………………………........

Giá trị tài sản khi mua:....................................................................................……………………………….......

Giá trị tài sản khi bị xâm phạm:......................................................................………………………………........

Thiệt hại do việc ko sử dụng, kđôi thác tài sản (nếu có):.......................……………………………….........

(Kèm theo tài liệu chứng minh về tài sản nêu trên nếu có)

Mức yêu cầu bồi thường:.................................................................................………………………………......

2. Thu nhập thực tế bị mất hay bị giảm sút (nếu có) …………

(Kèm theo tài liệu chứng minh thu nhập thực tế bị mất hay bị giảm sút)

3. Thiệt hại do tổn thất về tinh thần (nếu có)

a) Trường hợp bị tạm giữ, bị đưa vào trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh

Số ngày bị tạm giữ / bị đưa vào trường giáo dưỡng / cơ sở giáo dục / cơ sở chữa bệnh (từ khi .................xuất hiện ngày.....................): …………………. ngày.

Số tiền yêu cầu bồi thường:.............................................................................……………………………….....

b) Trường hợp sức khoẻ bị xâm phạm

Mức độ sức khoẻ bị tổn hại:…………………………………………………………………………………................

Số tiền yêu cầu bồi thường:.............................................................................………………………………......

4. Thiệt hại về vật chất do bị tổn hại về sức khỏe (nếu có)

a) Chi phí hợp lý trong việc cứu chữa, bồi dưỡng, phục hồi sức khỏe và tính năng bị mất, bị giảm sút, gồm có:.........................................................................

(Kèm theo hồ sơ bệnh án, hóa đơn, chứng từ, công nhận ảnh hưởng xuất hiện những chi phí trên).

b) Chi phí hợp lý và thu nhập thực tế bị mất của người chăm sóc người bị thiệt hại trong thời gian điều trị (nếu có):................................................................

(Kèm theo văn bản chứng minh những khoản tiền trên)

c) Trường hợp người bị thiệt hại mất năng lực lao động

- Chi phí hợp lý cho người đều đặn chăm sóc người bị thiệt hại (nếu có):.....................................................................
- Khoản tiền cấp dưỡng cho những người mà người bị thiệt hại đang thực hiện nghĩa vụ cấp dưỡng (nếu có): ...................................................................
(Kèm theo văn bản chứng minh những khoản tiền trên)

5. Tổng cộng số tiền đề nghị bồi thường……………………………..

Đề nghị Quý Cơ quan tìm hiểu, xử lý bồi hay cho Tôi về những thiệt hại trên theo quy định của pháp luật./.

…….. ngày….. tháng….. năm……
Người yêu cầu bồi thường
(Ký, và ghi rõ họ tên)


Link Tải Đơn yêu cầu bồi thường thiệt hại mới nhất:

Tải về máy (121,3 KB)
Link dự phòng 1 (Hoạt động)
Link dự phòng 2 (Hoạt động)
Link dự phòng 3 (Hoạt động)
Link dự phòng 4 (Hoạt động)