Tải Mẫu giấy chứng nhận sức khỏe

Link Tải Mẫu giấy chứng nhận sức khỏe chính thức:

Tải về máy (104,9 KB)
Tải về máy (Link dự phòng 1)
Tải về máy (Link dự phòng 2)
Tải về máy (Link dự phòng 3)

mtaive.com xin giới thiệu Mẫu giấy chứng nhận sức khỏe cùng mục đích điều khiển những phương tiện giao thông cơ giới được ban hành kèm theo Quyết định số 4132/2001/QĐ-BYT ngày 04 tháng 10 năm 2001 của Bộ Y Tế.


Nội dung mẫu giấy khám sức khỏe

BỘ Y TẾ:
SỞ Y TẾ:………………..
ĐƠN VỊ Y TẾ: ............... 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------------- 

GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHOẺ

(Điều khiển những phương tiện giao thông cơ giới)

 

 

Họ và tên: ............................................

Bí danh: ..............................................

Ngày/tháng/năm sinh: ..........................

Cơ quan công tác: .................................

Quê quán: ..........................................

Nơi đăng ký hộ khẩu hay trú:  ............

I. TIỂU SỬ BẢN THÂN

......................................................................................................

.......................................................................................................

........................................................................................................

KHÁM

1. Thể lực

Chiều cao: ..............cm. Cân nặng.......................: kg

Vòng ngực trung bình:.......................................... cm

Lực bóp tay thuận: ..................................................kg

Lực bóp tay ko thuận:........................................ kg

Lực kéo thân: .........................................................kg

2. Mắt:

Thị lực: Mắt đúng ko kính:................. Có kính:...................

Mắt trái ko kính: ...............................Có kính:...................

Loại kính:............................................. Số:...................

Sắc giác:.........................................................................

Bệnh ở mắt:..................................................................

3. Tai mũi họng:

Tai nên nghe kể hay cách....... m, nghe kể thầm thì cách .......m

Tai đúng sai kể hay cách .......m, nghe kể thầm thì cách .........m

Bệnh tai:.....................................................................

Bệnh mũi:...................................................................

Bệnh họng:................................................................

4. Răng - Hàm - Mặt:

Hàm trên:...................................................................

Hàm dưới:...................................................................

5. Tâm thần kinh:

Động kinh:..................................... Tê liệt:...................

Phản xạ: .....................................................Tay...........

Chân............................................................................

Các bệnh về thần kinh:................................................

Các bệnh về tâm thần:...............................................

6. Tuần hoàn:        Đo lần 1                            Đo lần 1

Mạch:                    Đo lần 1                             Đo lần 2

Huyết áp tối đa: ................ đo lần 3 .... tối thiểu ............. đo lần 3.......

Bệnh tim:......................................................................

Bệnh mạch máu:...........................................................

7. Vận động:

Khớp:..........................................................................

Xương cơ:..................................................................

8. Các bệnh khác:

Hô hấp:........................................................................

Tiêu hoá:.....................................................................

Tiết niệu sinh dục:.......................................................

Bệnh ngoài da hoa liễu:.............................................

Các bộ phận khác:.....................................................

9. Các xét nghiệm cận lâm sàng:

..................................................................................

 III. KẾT LUẬN

 (Có đủ điều kiện sức khoẻ để điều khiển những phương tiện giao thông cơ giới ko ? điều khiển được loại phương tiện nào ?)

 

Ngày..tháng ….năm ….

Trưởng đoàn khám

(ký tên, đóng dấu, ghi rõ họ tên)

Ghi chú: Các bác sỹ khám sức khoẻ cấp giấy chứng nhận cho người điều khiển những phương tiện giao thông cơ giới cần nghiên cứu kỹ "Tiêu chuẩn sức khoẻ người điều khiển những phương tiện giao thông cơ giới" từng được ban hành theo quyết định số: 4132/2001/QĐ-BYT ngày 04 tháng 10 năm 2001 của Bộ Y tế.


Link Tải Mẫu giấy chứng nhận sức khỏe mới nhất:

Tải về máy (104,9 KB)
Link dự phòng 1 (Hoạt động)
Link dự phòng 2 (Hoạt động)
Link dự phòng 3 (Hoạt động)